В Казахстане создают новую систему защиты средств обязательного социального медицинского страхования. Цифровые инструменты будут выявлять фиктивные услуги, массовые приписки и аномальные объёмы медицинской помощи до того, как фонд ОСМС перечислит деньги клиникам, сообщает корреспондент Петропавловск.news со ссылкой на пресс-службу ведомства.
Фонд социального медицинского страхования меняет модель финансового контроля в рамках стратегии развития до 2030 года. В её основу войдут цифровая прослеживаемость платежей, анализ рисков и предупреждение необоснованных выплат.
Раньше специалисты преимущественно выявляли нарушения уже после оплаты медицинских услуг. Теперь подозрительные операции планируют останавливать до перечисления средств медицинским организациям.
Приписки увидят в реальном времени
Единая цифровая система финансового контроля объединит:
- ИТ-платформу Qalqan;
- автоматизированную антифрод-систему;
- риск-ориентированные алгоритмы анализа данных.
Новые инструменты смогут в режиме реального времени выявлять аномальные объёмы медицинской помощи, массовые приписки, искусственное завышение количества услуг и признаки фиктивной деятельности поставщиков.
— Фонд меняет сам подход к контролю: от выявления нарушений постфактум — к их предупреждению. Наша задача — сделать необоснованные выплаты невозможными ещё до перечисления средств медицинским организациям. Это позволит обеспечить целевое использование каждого тенге и укрепить доверие граждан к системе ОСМС, — заявила председатель правления фонда социального медицинского страхования Гульмира Сабденбек.
Пациенты смогут проверить оказанные им услуги
Одним из элементов новой модели станет общественный контроль. Казахстанцы смогут проверять медицинские услуги, которые клиники зарегистрировали на их имя.
Если человек обнаружит процедуру, консультацию или лечение, которых он фактически не получал, то сможет сообщить об этом. Фонд будет учитывать такие обращения как дополнительные индикаторы риска при проведении проверок.
Сейчас взносы и отчисления на ОСМС поступают за более чем 5,5 млн работающих казахстанцев. В фонде рассчитывают, что новая система поможет направлять средства только на фактически оказанную медицинскую помощь.
За полгода выявили нарушения на 4,5 млрд тенге
По итогам первого полугодия 2026 года фонд ОСМС направил в правоохранительные органы 72 материала по нарушениям на общую сумму 4,5 млрд тенге.
После их рассмотрения зарегистрировали 27 уголовных дел. Установленный по ним ущерб составил 3,7 млрд тенге.
Для сравнения: за весь 2025 год фонд передал 73 материала на сумму 630 млн тенге. По ним зарегистрировали 8 уголовных дел.
В фонде подчёркивают, что увеличение объёма выявленных нарушений связано с усилением контроля и развитием аналитических инструментов, а не свидетельствует о росте злоупотреблений. Значительная часть эпизодов, которые сейчас расследуют правоохранительные органы, относится к 2024–2025 годам.
Какие нарушения выявляли в системе ОСМС
По данным фонда, нарушения были связаны с отражением в отчётности медицинской помощи, которую фактически не оказывали, завышением объёмов услуг, фиктивным прикреплением граждан и неправомерным использованием персональных данных пациентов.
Новая система перенесёт основной финансовый контроль на этап до оплаты. Она должна помочь не только выявлять уже совершённые нарушения, но и заранее предотвращать необоснованное перечисление средств ОСМС.
Ольга Вайтович